2017年12月29日金曜日

体温が30度の患者さん

 外で倒れていたと言う事で搬入された90歳の男性です。体温は30度でしたが、意識は清明で、体温以外のバイタルサインに異常はありませんでした。

pH 7.279
PCO2 38.4 mmHg
PO2 71.9 mmHg
HCO3 17.6 mmol/L
BE −9.5 mmol/L
Na 142.6 mEq/L
K 4.66 mEq/L
CL 108 mEq/L
AnionGap 21.7 mmol/L
Lactate 6.82 mmol/L

 血液ガスの検査は体温が37度だと仮定して検査をするようです。この人はそれよりも7度も体温が低いので、患者さんの体内でのデータと、出された結果には違いがないのでしょうか?実はあるのです。体温で補正して治療をしなければならないという考えはpH-statと言うようです。補正しなくて良いと言うのがα-statと言うようです。どちらが良いのか議論があるようです。

 しかし、こちらのブログにも書きましたが、体温が低くても、普通に解釈して治療して構いません。本当は体温が下がるとPaCO2は低下するようなので、この人は呼吸性アシドーシスがあるのかも知れませんが、気にしなくて良いです。SpO2が93%程度でしたので念のため酸素投与を行っています。

さて、この血液ガスの解釈をしてみます。
 この患者さんはpHが低く、アシドーシスがあります。
 PCO2が正常ですので、代謝性アシドーシスがあります。
 Anion Gapは正常値の12 mmol/Lから9.7 mmol/L上昇しており、AGが上昇する代謝性アシドーシスがあります。
 補正HCO3(アニオンギャップの上昇値をHCO3に足した物)は27.3 mmol/L程度であり、代謝性アルカローシスはなさそうです。
 AG上昇の代謝性アシドーシスでは、中毒、腎不全、乳酸アシドーシス、ケトアシドーシスなどを考えるのでしたね。この人は、乳酸が正常値の2 mmol/L以下より高値なので、乳酸アシドーシスと考えて良いでしょう。乳酸値の上昇とAGの上昇には明確な関連はないようです。
 乳酸アシドーシスの原因は、きっと低体温による循環不全でしょうね。

 加温と輸液で検査データは改善しました。ちなみに、低体温を温かい輸液で治療しようという試みはしないようにしましょう。

2017年12月16日土曜日

PaO2が異常に低い場合

 検査データは疑ってかかると言うのが医療の原則です。おかしな値が出たら、あれ?検査のミス(色々な意味で)ではないか?!と考える癖をつけましょう。異常ではないか?と感じる為には、検査結果は予想しておく必要があります。例えば、PaO2は100 mmHgはあるよねとかです。

 血液ガスであれば、採血した血液の色でPaO2が予想できます。採血した血液は赤い良い色をしていたのに、PaO2が50 mmHg何て値が出たら、何かがおかしいと思わなければなりません。
 SpO2の値からも予想できます。SpO2が98%なのに、PaO2がやはり50 mmHgたったら変です。

 その場合、最初に疑うべきは、検体違いです。違う患者さんの結果が入力されたのではないか?と言う事です。今の時代バーコードなどで行いますから、頻度は低いのでしょうが、バーコードのシールを違う患者さんに貼ってしまったとか、考慮する必要はあるでしょう。

 さて、今回は白血球についてです。白血球が異常に高い(白血病など)場合には、血液ガスでPaO2が異常に低くなってしまう場合があるそうです。白血球が注射器の中で酸素を使ってしまうと言うことですね。その場合には、検体を冷やして検査室に持って行くことと、直ぐに検査してもらうことが大切です。

 再確認ですが、異常な値が出たと思えるためには、きっとこれぐらいの値が出るだろうと思っていなければいけません。最初はそうはいかないでしょうが、その訓練を毎回地道に続けることが大切です。

 プライベートでも、色々予測して行動していますよね。愛の告白をする場合だって、きっとOKしてくれるだろうと思ってするわけですよね。きっとダメだろうと思っても、ダメ元で!と言う場合には、OKしてくれたらかなり嬉しいのは、結果を予想しているからですね。

 皆で頑張りましょう。

2017年12月15日金曜日

激しい下痢の患者さん

 25歳の男性が激しい下痢と腹痛で来院されました。手足もしびれるそうです。静脈血の血液ガスです。

pH 7.615
PCO2 17.0 mmHg
PO2 45.1 mmHg
HCO3 16.9 mmol/L
AnGAP 19.9 mmol/L
乳酸 2.56 mmol/L

 酸素に関しては解釈できませんのでしません。

 代謝に関してはpHはアルカレミアでありアルカローシスが主体です。
 PaCO2が低下していますので呼吸性アルカローシスがあり、これがメインの異常です。
 PaCO2が23 mmHg低下しています。pHは0.008×23=0.184上昇しますので、7.584ぐらいです。代謝性アルカローシスもあるのかも知れません。
 HCO3は低下しており代謝性アシドーシスもあります。乳酸がやや高値ですので。アニオンギャップが7.9 mmol/L上昇しており、補正HCO3は24.8 mmol/Lで正常です。

 よって、過換気症候群、下痢による代謝性アシドーシス、循環血液量減少による乳酸アシドーシスがあると考えられます。

 CTでは大腸内に液貯留が著明であり、血液ガスの読みとあっています。大量の輸液を行い改善しました。

 この時に乳酸リンゲル液を入れると、乳酸値が上がるから避けるべきかと言えば、乳酸の代謝は充分行われるそうなので使って良いそうです。

2017年12月14日木曜日

透析患者さん

 失神で来院された85歳の透析患者さんのデータです。

pH 7.287
PCO2 35.6 mmHg
PO2 95.1 mmHg
HCO3 16.6 mmol/L
BE −9.1 mmol/L
AnGAP 20.2 mmol/L
乳酸 0.78 mmol/L

必ず酸素から評価します。
PaO2は95.1 mmHgと良い値です。酸素化能障害はありません(A-aDO2=10 mmHg)。

pHは7.4より低くアシドーシス、アシデミアです。
PaCO2は正常範囲内です。よって主たる異常は代謝性アシドーシスです。
HCO3は正常値の24 mmol/Lよりも7.4 mmol/L低下しています。アニオンギャップも正常値の12 mmol/Lよりも8.2 mmol/L上昇していますので、アニオンギャップが上昇するタイプの代謝性アシドーシスです。透析患者さんですので当たり前ですね。
補正HCO3を求めると、測定されたHCO3+アニオンギャップの上昇値=16.6+8.2=24.8 mmol/Lとなり、正常値です。
呼吸による代償性変化は色々ありますが、PaCO2=HCO3+16と言うのを採用すると32.6 mmHgとなりほぼ正常と考えて良いでしょう。

よって、この患者さんは代謝性アシドーシス(アニオンギャップ上昇)のみという事になります。強いていえば、軽度の呼吸性アシドーシスが合併していると言っても良いかも知れません。

アニオンギャップ上昇のアシドーシスを見つけたら、以下の4つを考えます。
乳酸アシドーシス
ケトアシドーシス
腎不全
中毒

この方は透析患者さんなので(透析直前の値です)当然の結果ですね。

2017年12月13日水曜日

循環血液量減少の患者さん

 今日の患者さんは前日より下痢が続いていると言う80歳の男性です。血圧が普段120mmHg前後なのに、80/38mmHg、脈拍数が78/分(心房細動のためにシベノール内服中)と言う状態でした。ルームエアーでの採血です。

pH 7.553
PCO2 22.1 mmHg
PO2 76.7 mmHg
HCO3 19.0 mmol/L
AnGAP 16.6 mmmHg
乳酸 2.48 mmol/L

まず酸素から評価します。PaO2は70mmHg以上ありますから、取りあえず問題ありません。
酸素化能はA-aDO2=45 mmHgと言う事で、年齢の半分以下と言う厳しい基準をとっても高値です。酸素化能障害がありますので、酸素投与を開始しました。

代謝の解釈に移ります。
pHが7.4以上ですので、アルカローシスです。アルカレミアもありますね。
PaCO2が22 mmHgと低値を示しており、アルカローシスの原因は呼吸にあります。呼吸性アルカローシスが主体となります。
PaCO2は正常値の40 mmHgから18 mmHg低下したと考えると、PaCO2が1 mmHg低下でpHは0.008上昇しますので、計算するとこの方では0.144上昇するので、予想されるpHは7.4+0.144=7.544であり、測定された値とだいたいあっています(とすると代謝性変化と合わないのですが)。
HCO3は5 mmol/L程度低下しています。アニオンギャップはほぼ正常ですが、正常値の12 mmol/Lから4.6 mmol/L上昇したと考えると、補正HCO3は採血結果に4.6を足して23.6 mmol/Lとなります。ほぼ正常値ですので、アニオンギャップが上昇しないアシドーシスや代謝性アルカローシスはないと考えて良いでしょう。
乳酸値が軽度上昇していますので、アニオンギャップ上昇の原因はこれでしょう。

まとめると以下のようになります。
酸素化能障害あり(A-aDO2=45 mmHg)
呼吸性アルカローシス

以下は軽度の影響しかない
代謝性アシドーシス(たぶん代償ではない)
アニオンギャップ上昇

病態とそれに対する治療は以下のようにします。
細菌性腸炎による下痢による循環血液量減少があり、輸液が必要である。これは身体所見より判断しました。
下痢が続けば、下痢による代謝性アシドーシスも合併してくるかも知れない。
酸素化能障害があるため酸素投与が必要である。原因精査も必要である。
呼吸性アルカローシスは酸素化能障害以外にも、過換気症候群もあるかも知れない。

2017年12月11日月曜日

パルスオキシメーターを活用しましょう

 今日はパルスオキシメーターに関する書籍の紹介です。

 

 こちらの本は、パルスオキシメーターを中心にして血液ガスに関する知識を解説しています。とても分かりやすい本です。イラストなども多く、医師だけなく、看護師さんや救急救命士の方にも参考になると思います。

 私は2,3-DPGの説明がこの本で初めて理解できました。2,3-DPGは保存血で低下し、そうなると酸素ヘモグロビン解離曲線は左方に移動し、酸素を末梢で離しにくくなります。2,3-DPGが保存血で減るということと、それによって末梢で酸素を離しにくくなると言うことが全然覚えられませんでした。
 しかし、この本のP.39に「「酸素という積み荷を積むことはできるが、降ろす人員がいないトラック」のような状態」とあり、これを知ったらもう忘れません!!

 輸血をすれば、末梢への酸素運搬量は増えるかも知れませんが、2,3-DPGが回復するためには、輸血後24から48時間かかるそうで(同じページに書かれています)、酸素を降ろす人がいませんから、血液がかえってどろどろになって心臓に負担をかけるだけになるかも知れないと言う事は忘れないようにしたいですね。

<今日のポイント>
 赤血球を酸素を運ぶトラックに例えれば、2,3-DPGは荷物を降ろす人である。
 保存血中にはその人員が少ない。
 人員を補充するには2日ぐらいかかるかも知れない。

2017年12月8日金曜日

ルームエアーでSpO2が99%以上は変だと思いましょう

35歳の男性が息苦しいという事で来院しています。SpO2は100%でした。

おかしいなと思って採血しました。静脈血です。

pH 7.503
PCO2 27.9 mmHg
PO2 54.3 mmHg
HCO3 21.4 mol/L

pHが7.4以上なのでアルカローシスが主体です。
PCO2が低値なので呼吸性アルカローシスです。
PCO2は12.1低下していると考えると、pHは、7.4+0.008×12.1=7.497ぐらいになります。

よって、この患者さんは単純な呼吸性アルカローシスと言う事になります。

他の検査で大きな異常はなく、過換気症候群と考えられました。

SpO2が99%以上ならおかしいというお話は、以下の本の69ページに載っています。他にもSpO2の値を見ても9割以上の医師の方針が変わらなかったという事が書かれており、特に救急外来ではSpO2よりも呼吸数を重視しましょうと書かれています。



<本日の極論ポイント>
 酸素投与をしていない患者さんのSpO2が99%以上だったら患者さんに何か異常が起きていると考えましょう。



2017年12月7日木曜日

呼吸困難で来院の患者さん

 20歳の女性が呼吸困難で来院されました。呼吸数が34回/分以外にバイタルサインの異常は認められません。ルームエアーにてSpO2は100%でした。血液ガスデータを示します。

pH 7.607
PCO2 14.6
PO2 167.4
HCO3 14.2

PaO2は100を越えていて酸素の問題はありません。
酸素化能障害を調べるとA-aDO2=−36となります。誤差なのか、本当は酸素を吸っていたのか?色々考えてしまいますが、酸素化能障害はないのでしょう。
pHは7.4以上でアルカローシスが主体です。
PCO2が低いため、呼吸性アルカローシスです。呼吸数が34/分というのとあいますね。
PCO2が1低下するとpHが0.008上昇するため、PCO2は正常値の40から25.4低下していると考えると、pHは7.60程度のはずで、採血データとちょうどあっています。

 よって酸素化能障害を伴わない呼吸性アルカローシスと言う事で過換気症候群と考えて良いでしょう。採血でもD-Ddimerは陰性で、肺塞栓はほぼ除外できると判断しました。
 患者さんは病院に来てから落ち着いたようで、無事帰宅されました。

 過換気症候群は怖い病態が潜んでいることがあるので、注意が必要ですが、今回は何もなくて良かったです。

2017年12月5日火曜日

PaCO2は肺炎の予後を示す可能性があります

 救急外来にやって来る肺炎の患者さんは、過換気になっていることが多いです。熱があって、咳があって、呼吸数が30/分、SpO2が90%(酸素投与なし)等という人が来れば、写真を撮らなくても肺炎と診断できます。

 血液ガスを採取すれば、PaCO2が低値になっています。こちらの文献によれば、PaCO2が低値、あるいは高値になっていると、死亡率が非常に高いんだそうです。

 肺炎の患者さんが運ばれてきたら、やはり血液ガスをとった方が良いですね。静脈血でも良いので!

 この文献は、以下の本のP.192に紹介されていました。カラフルでとても読みやすい本ですのでお勧めです。



<今日の極論ポイント>
 肺炎の患者さんを診たら、血液ガスを静脈血でも良いのでとりましょう。

2017年12月4日月曜日

電解質のデータを早く知りたい場合に血液ガスが有効です。

 以前他院であった事例です。

 状態の悪い患者さんが運ばれてきて、採血をして、心電図をとって、、、、、、、とやっていたところ、患者さんが心停止してしまい、結局亡くなってしまいました。

 心肺蘇生中にカリウムが高値だという連絡があったので、カルチコールを投与したのですが、反応はなかったようです。

 心電図モニターでT波が高いとか、QRS幅が広いとかあったのかも知れませんが、担当していた先生も、看護師さんも経験が少ない方々だったようです。気付かなかったのか、気付いたけれど言えなかったのか、、、、、、、

 どちらにしても、血液ガスをとっていれば、心肺停止になる前にカリウムが高い事が分かったのではないかと思います。後出しじゃんけんではありますが。

 救急外来では、よく分からなかったら血液ガスをとることをお勧めしています。たとえ、元気な人ですらかつ、いわんや状態の悪い人おやです。

<今日の極論ポイント>
 救急外来では遠慮なく血液ガスをとりましょう。静脈血ガスでもいいです。

2017年12月3日日曜日

他サイトの紹介

 血液ガスブートキャンプというサイトがあります。

 例えば、ホームページに載っている症例がすごいです。私もこちらで勉強させて頂いています。

 となると、私が書いている、このブログの意義がなくなっちゃいますが(T_T)。

 今日は手抜きです。

2017年12月2日土曜日

心肺停止時に血液ガスをとるべきか?

 こちらのブログの内容そのままです。が、ガイドラインが新しくなりましたので、少し新しくしました。

 心肺蘇生中に血液ガスを採取すべきか?という問題は、いつも議論になるところです。あれ?取るに決まってますか?私はとらない方が良いと思っています。
 以下に理由を。

・検査する意義がない(行動が変わらない)。
・だいたい静脈血です。
・データを見てしまうと、どうしても治療したくなる。

 解説?の前に、ERC(ヨーロッパ蘇生協議会)のガイドラインから。


 Blood gas values are difficult to interpret during CPR. During cardiac arrest, arterial gas values may be misleading and bear little relationship to the tissue acid-base state. Analysis of central venous blood may provide a better estimation of tissue pH. 

 以下は私の下手な日本語訳です。

 心肺蘇生中の血液ガス分析のデータは解釈が難しい。心肺停止中は、血液ガス分析の値は間違った値であり、組織の酸塩基平衡異常との関連はほとんどない。中心静脈から採取した血液で分析すると組織pHをより反映した値になるかも知れない。

・検査する意義がない(行動が変わらない)。
 検査は、その結果によって行動が変わるから行うものです。合コンで年齢や職業、年収などを聞くのは、それによって対象外とするかどうかを決めるからでしょう(たぶん)。
 血液ガスは、肺の酸素化能、動脈血中の酸素の量、二酸化炭素の量、代謝の問題などが分かります(電解質も分かりますが、それについては後で述べます)。
 酸素化能、酸素の量、二酸化炭素の量については、検査結果がどうであれ、蘇生をしっかりする以外に改善する方法がありませんし、そもそも血液ガスのデータを見てから、それらを改善するなんてダメでしょう。過換気はいけませんから、二酸化炭素が高かったからと言って、換気の方法を変えるべきではないでしょう。
 代謝の問題は色々です。心肺停止中は高いに決まっていますから、検査する意義はあまりないかも知れません。高くても私はメイロン使いませんし。

・だいたい静脈血です。
 心肺蘇生中に拍動しているのは、静脈の可能性が高いです。下大静脈には逆流防止弁がないので、胸骨圧迫の圧が動脈と同じように伝わってきます。壁の薄い静脈の方がよく触れる場合もあります。静脈血の評価は、心肺停止であれば、よけいに難しいです。

・データを見てしまうと、どうしても治療したくなる。
 例えばpHが6.9だった場合、メイロンを入れたくなります(使わないと宣言している私でも)。メイロンは心肺停止患者さんの社会復帰率を高めると言うエビデンスはありません。メイロンには様々な不利益があるため、使わない方が良いとされています。

 反論ももちろんあります。

・電解質は普通の採血より早く分かるから有用である。

 確かに仰るとおりです。JRCのガイドライン2015(こちらのP.12)にも「原因検索は心停止に至った状況や既往歴、身体所見などから行うが、迅速に結果の得られる動脈血ガス分析や電解質の検査結果が役立つこともある 」とあります。ERCのガイドライン2015(P.111)にも同様の記載があります。電解質については私も賛成します。

・アシドーシスが原因で心停止した場合には、メイロンが有用ではないのか?
 メイロンが有用かどうかも分かりませんし、血液ガスの結果でアシドーシスが結果なのか原因なのかは分からないでしょう。

・心拍再開の予想が出来る。
 こちらの論文によれば、来院してから4分以内にとった血液ガスデータでPaCO2が75mmHgより低ければ、75mmHg以上だった場合に比べて、心拍再開する可能性が3.3倍高いそうです。が、PaCO2が70mmHgだったとしても、100%心拍再開するわけではないし、PaCO2が100だったからと言って直ぐあきらめて良いのかと言えば、そうではありませんね。

 どちらにしても以下のことを推奨します。
・血液ガスは医師がとらなければならないので、優先される事をしっかりやってから採血しましょう。
・結果は電解質を見るだけにしましょう。

<今日の極論ポイント>
 血液ガスを優先して採取するような蘇生のやり方は改善しましょう。

2017年12月1日金曜日

勉強会と書籍の紹介

 こう言うサイトがあります。来週に勉強会があるようです。申し込んでみてはいかがでしょうか。

 血液ガスはたった一つの検査方法ではありますが、奥が非常に深いです。同じ事を色々な人に解説してもらって、やっとなんとなく分かると言う事もあると思います。私もかなり勉強したつもりですが、色々な先生が書かれていることを読むと、へえ〜と思う事がたくさんあります。

 一生勉強していかなければならないでしょう。